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厦门市修订医保医疗费用结算办法 住院医疗费按病种分值结算

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  台海网11月15日讯 据厦门日报报道 近日,厦门市修订出台《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》(以下简称《办法》)。市财政局日前在门户网站举办“处长在线访谈”活动,由医疗保障基金管理处处长蒋更生就《办法》进行解读。

  蒋更生表示,2016年7月,厦门市出台《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算管理暂行办法》,正式启动住院医疗费用按病种分值结算改革进程。因《暂行办法》两年有效期届满,为进一步加强住院医疗费用管理,加大对医疗服务供需双方的引导制约,提高医保基金使用效率,厦门市依据国务院相关文件精神,借鉴先进经验并结合实际,在对《暂行办法》修订完善的基础上,出台了新的《办法》。

  按照《办法》规定,厦门市定点医疗机构住院医疗费结算遵循“总额控制、质量管理”原则,按照“年初总额预算、按月审核预付、年终考核决算”方式,采用分值付费办法结算。

  《办法》调整了风险调剂金的使用范围及划拨比例,明确风险调剂金将主要用于因突发事件承担大批量急、危重参保病人救治任务等特殊情况,及医保政策范围内合理超支导致的住院医疗费用增加,超过分配总额时的调剂补偿。年度住院风险调剂金从当年度住院医保基金支出预算总额中划出2%确定。

  此外,《办法》还进一步健全了“结余留用、超支合理分担”的激励和风险分担机制,根据各定点医疗机构当年度住院医保费用实际发生额与分值付费医保费用控制额度的比例关系,分段确定结算金额:定点医疗机构医保费用超过分值付费医保控制额度时,超额在100%-110%的部分,将按60%的分担比例,由年度住院风险调剂金支付;年度住院风险调剂金不足时,各机构的分担金额按比例折减;超过110%的部分,将不予支付。

  什么是分值付费?

  分值付费是指在总额控制的前提下,按病种、床日等付费项目分值,量化定点医疗机构住院医疗费用,确定各定点医疗机构参与医保结算分值,以分值作为医保支付依据,分配结算定点医疗机构住院医疗费用的办法。

  分值付费项目

  1.常见病种:每年实际发生数在10例以上的病种;

  2.其他病种:每年实际发生数不足10例的病种,按照ICD系统章节分类进行汇总;

  3.床日病种:精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的住院病例。(记者 陈泥)

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