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普悠玛事故酿18死 调查小组:至少5关卡同时被贯穿

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10月21日,台铁普悠玛列车翻覆,酿18死重大事故。(图片来源:台湾“中时电子报”)

据台湾“中时电子报”报道,台当局“行政院”下周一(26日)即将公布普悠玛事故初步原因。调查小组发现,人为加上机械的综合性因素,至少有5个关卡可以避免18死的翻车事故,但一关接一关都失守,才酿成悲剧。

  台“1021铁路事故行政调查小组”采用“故障树”及“奶酪理论”进行分析。小组召集人吴泽成称,“故障树”是分析找出事故发生的原因,而“奶酪理论”则是归纳数种与翻车故有关的原因,当数种原因像是奶酪孔洞同时被贯穿时,就会发生问题。

  吴泽成称,这些原因有人员、机械及组织面,都与翻车事故有关,任何一个因素只要发挥功能都可以遏阻事件发生。举例来说,列车主风泵故障,造成司机沿路处理;以致到武荖坑桥应减速而未减速;ATP(列车自动保护系统)若有作用也可以发挥功能,但偏偏又被关掉;远端监控系统若有作用,车辆调度中心也会发现,偏偏监控系统又没有做好;司机求助故障排除,又没有获得支援。吴泽成说,其中任何一关只要发挥功能,悲剧就可以避免,在“奶酪理论”中,等于每一关都被穿过。

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