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福州医保按病种付费增至100个 哪些病种会入选

www.taihainet.com 2016-11-27 17:56 来源: 台海网

 

 

关注理由按病种付费,遏制“过度医疗”,为老百姓省钱!昨日,海都记者从福州市医保中心获悉,截至10月底,该中心实现按病种付费的病种数大幅提升,从年初的25个增至100个。

据介绍,按病种付费是指,科学制定每个病种的定额偿付标准,医保中心跟定点医疗机构结算时,无论单个病例的医疗费用是高于还是低于定额,都只按定额支付。这项改革的目的是增强定点医疗机构控费意识,遏制过度医疗。

哪些病种会入选 定额标准如何算

不少市民很关心,哪些病种会被纳入按病种付费目录。

据了解,福州市医保中心结合临床实际运行情况,选择临床常见路径清晰、病情比较单一,且并发症较少、诊断明确的病种,并与定点医疗机构、专家等协商、论证。今年初选择了25个病种先行开展试点,例如人工全髋关节置换术等;今年10月底,纳入目录的病种数增至100个。

每个病种的定额标准,又是如何算出的?

据了解,医保中心会通过医保信息系统,调取每个病种近3年的就诊人数、医疗费用等历史数据,共计135000个病例,以这些病例的医保费用作为单病种定额标准测算的主要依据,剔除影响值后,测算出各病种在不同等级医疗机构单病种付费指标的基本值。

41家医院分三档 定额标准也不同

“不同等级的医院,医疗水平、设备不同,看病费用也有差距。”福州市医保中心工作人员表示,该中心综合考量不同等级定点医疗机构的就诊人数、服务量、医院自身发展等因素,将开展单病种付费的41家医院划分为三个档次,每个档次的定额标准也不同。

其中,以省立医院为主的6家医院划为第一档,以省人民医院为主的17家医院划为第二档,以福州市第六医院为主的18家医院划为第三档。第一档医疗机构,大部分病种就诊费用明显高于第二、第三档。

增强医院控费意识 为患者省钱

“推广按病种结算,目的是遏制过度医疗,为患者省钱!”上述工作人员介绍,以阑尾炎切除术(开放式)为例,三甲医院的付费标准是8300元,市民就诊完毕,无论金额是否超出8300元,医保中心都将按8300元的标准与医院结算,市民医保报销的金额则不变。

“低于付费标准的差额,医院挣了;高于付费标准的差额,医院自己承担。”该人员表示,此举将增强定点医疗机构的控费意识,防止医保费用过度增长、过度医疗现象的出现。

标准非“一刀切” 个别病例也可调整

“同一种病,20岁的患者与80岁的患者,诊疗费用很可能不同,如果按同一个付费标准计算,是否有失公允?”对于按病种付费,不少市民存在类似疑问。

对此,福建医科大学的郑振教授介绍,“这属于一个统筹的问题,医保部门在确定额度时,会调取近几年的病例,根据这些样本,测算出付费标准。当样本足够大时,取平均值作为付费标准,比较合理。”

如果付费标准固定,医院为盈利,是否会出现“挑病人”的现象?郑振认为,医院可通过平衡不同患者之间的收支,保证盈利,“样本数越大,标准越科学。医院在可以盈利的情况下,就不会挑病人”。

此外,福州市医保中心工作人员也表示,单病种指标的确定,不是完全的“一刀切”,个别费用偏离较大的病例,根据其病例严重程度,可不按单病种结算。此外,年度内,根据价格指数、医保基金支付能力等相关政策变化,还会对单病种的付费标准进行调整。

医生滥开“大处方”或被医保“拒付”

为提高医保基金的使用效率,此次改革还将进一步提高医生的门诊费用。“此前,主任医师的门诊费用为7元,目前已提至25元,下一步还将继续提高门诊费用。”上述工作人员表示,此举可保证医生的收入,减少拿回扣、开“大处方”的现象。同时,增加的门诊诊查费由医保基金直接支付,不增加市民的负担。

据了解,此前我省还发布通知,从明年开始,对我省药品耗材供货生产企业、医保定点医疗机构、医保医师等执行“黑名单”制度。当医生存在滥开“大处方”等行为时,将被列入“黑名单”,医保拒绝支付费用。

“让医生管好手中的笔。”上述人员还表示,每个病种都有其清晰的路径,医生如果为了省钱不按路径给患者诊治,也将被列入“黑名单”。

此外,医保中心还将对医生的治疗情况进行患者满意度评价,对不合格的医生将进行相应处罚。

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