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福建成立全国首个省级医保办 国务院医改办认为有利于提高医保管理效率

www.taihainet.com 2016-10-15 07:23 来源: 台海网

台海网10月15日讯 据中国经济网报道 记者日前随国家卫生计生委调研组赴福建调研获悉:福建省整合医保管理体制,成立医疗保障办公室。该办公室归拢了福建省人社厅、卫计委、物价局、民政厅、商务厅等部门的医保职能,相对独立运作,主要承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理等职责。国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年认为,福建率先设立医保办公室,有利于整合医保管理体制,减少行政层级和多头管理,提高医保管理的效率。

“医保管理体制存在政出多门、职能分散、‘九龙治水’等弊端,影响了医保整体职能的发挥。”福建省财政厅副厅长、医保办主任詹积富介绍,一是管理的碎片化。部门的多头管理导致了医保管理制度无法衔接,人员重复缴费,政府重复补助,患者重复报销,多头拖欠医疗机构费用,医疗机构疲于应对。各个涉医职能部门监管医疗机构力量分散,形不成合力。二是医保与药品采购分离。目前,药采职能大部分在卫计部门。卫计部门只“点菜”不“买单”,医保部门要“买单”却不能“点菜”,造成药品招标单位、医保部门在药采领域的职能不清,责任不明。此外,医院、药品供应商、医保机构之间“三角债”问题长期得不到解决,医疗机构与药品经销商直接购销往来,利益链条难以切断。三是医保与医疗价格不能有效衔接。医保、医疗服务、医疗价格隶属于不同部门管理,关联不够密切,各自为政,致使医疗服务价格长期无法理顺。同时,医保支付价格与医疗价格不能有效衔接,医疗项目调价之后,医保政策不能及时跟进报销,百姓医药费用自付比例增高。

今年1月,国务院印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》,对各省医保制度整合工作进行部署,要求今年底全部整合完成。整合工作主要是改变目前城镇职工医保、城镇居民医保以及新农合三种医保分属不同部门管理的现状。由于国家层面尚未明确“三保”的归属部门,于是在整合过程中各省出现了或归属人社部门,或归属卫计部门的不同做法。今年7月,福建省政府办公厅先后印发了《关于成立省医疗保障管理委员会的通知》《关于省医疗保障管理委员会组成人员的通知》,明确了省医保委由省政府办公厅、省财政厅、发改委、卫计委、人社厅、物价局等13家单位组成,主任由福建省副省长李红担任。9月28日,省政府召开省医保办组建工作会议,标志省医保办正式成立。

詹积富介绍,新设的省医保办设有“三处三中心”,即医保基金管理处、医疗服务价格处、药械采购配送监管处等3个内设处室;下设省医疗保障基金管理中心、省药械联合采购中心、省医疗保障电子结算中心等3个事业单位。今后,“各管一摊”问题在福建得到了统一的归口管理,福建将城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理、新农合、城乡生育保险、医疗救助、医疗服务价格管理、药品配送管理等诸多管理职能全部整合进省医保办,从根本上“颠覆”了现有管理体制。“除机构整合外,主要做法还重点体现在职能组合、理顺体系方面。”詹积富说,新医保办并不是简单的“三保合一”,而是将相关部门涉及医保的职能进行全面归拢,在划转整合省人社厅、卫计委、民政厅、物价局、商务厅等医保职能的基础上,组建省医保办,主要承担医疗保障相关政策制定、医保基金监督管理、医疗服务价格谈判调整、药品耗材联合采购配送与结算管理、定点医药机构管理、医疗服务行为监督管理、医疗保障信息系统建设等职责。

为推动全省医保机构整合工作,福建省要求各设区市参照省级医保机构整合模式,成立市医疗保障管理局,设在市财政局,形成全省统一的医保管理体系。一是统一医保经办管理。各设区市成立市医疗保障基金管理中心,并在各县(市)设立由该中心垂直管理的医疗保障基金管理机构。同时,市辖区的医保经办机构同步整合,是否单独设立管理机构,由各设区市自定。二是推进医保基金市级统筹。积极发挥基金大数效应,推进城乡居民医保基金和城镇职工医保基金市级统筹。在市级完成医保机构整合后,医保基金原为县级统筹改变为市级统筹,实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”。

对于下一步发力重点,詹积富表示,在医保机构整合的基础上,将抓好四大方面任务。一是发挥医保在药采的主导作用。充分发挥医保对药品生产流通企业、医院和医生的监督制约作用,调控医药价格,推动药品流通领域改革。一是实施“招采合一”。改革药采方式,将药品、耗材的采购、配送和结算管理职能并入医保办,医院向医保办报送临床用药需求目录,医保办负责统一采购和结算。二是挤压药价虚高空间。实施药品医保支付价、药品耗材联合限价采购,按照“为用而采、按需而设、去除灰色、价格真实”的采购原则,为理顺医疗服务价格奠定基础、创造条件。三是实行药械阳光采购。建立药械阳光采购平台,严格执行“一品两规”“两票制”,采用通用名称、通用剂型、通用规格、通用包装,遏制“过票洗钱”和“开方回扣”等行为。

二是动态理顺医疗服务价格。按照“腾空间、调结构、保衔接”基本路径和“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”原则,在合理控制医院总收入增长幅度的情况下,将降低药品耗材费用所腾出空间,“腾笼换鸟”动态调整医疗服务价格,分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系,提高医药总收入的含金量,优化医院收入结构,提高医务人员的劳动价值和阳光待遇,推动公立医院良性发展。同时,改革调价方式,建立省医保办与省属医疗机构服务价格的谈判和确定机制,由过去的政府定价转变为医保机构和医疗机构谈判定价,调动医院参与医改的积极性。

三是推进医保支付方式改革。发挥医保对堵住浪费、节约成本、遏制“大处方”“大检查”“大化验”等过度医疗的监管作用。包括实行复合型付费方式,推动医院实行精细化管理;实行医保基准价格制度。仅有进口原研药品,按进口价作为医保结算价;既有进口原研药又有国产仿制药的,以仿制药品价格作为基准价;延伸医保服务到村。按照“筑牢网底、基层守门,开通医保、送医到村,预防为主、医养结合,全民健康、全面小康”思路,将医保开通到村,推进分级诊疗,有效引导群众合理就医,逐步夯实大卫生、大健康基础。

四是建设医疗保障信息系统。包括推动医保异地结算,建立医疗费用、药品和器械的阳光结算平台,整合医疗保障信息系统,组建医疗服务智能监管平台,开通网上服务平台。此前,全省新农合使用卫计部门信息系统,城镇职工医保和城镇居民使用人社部门医保信息系统,医疗救助系统使用的民政部门信息系统等各类信息管理系统,接下来将推动建立全省统一的“三医联动”医疗保障信息服务平台。在加强监管方面,下一步将做好医保定点医疗机构服务科室、医师数据库建设,推进医保医师代码管理。完成各统筹区医院科室编码和医师数据库建设,提高对医疗费用支出的审核力度,实现对定点医疗机构和医务人员医疗服务行为的监管。

为提高参保群众对医保政策的知晓度,完善医保公众服务,目前“福建医疗保障”微信公众号已上线,设有“医保服务”“医保政策”“公共服务”等栏目,提供参保信息查询、对账单查询、定点机构查询、办事指南、政策通告等服务。(中国经济网记者 吴佳佳 陈煜)

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