一份涉及调整运行图的如此重要的文件，为何发送竟如此迟缓?

　　“154文件按惯例应通过公文传递的渠道下达，该文件要由济南铁路局发送给北京铁路局，然后由北京局逐级传达至运输处、调度所，再传达到各相关的机务段、车辆段，程序冗杂。由于北京机务段不是济南局的下辖单位，济南铁路局只能将其作为了抄送单位。”郭先生解释说。

　　但是，根据电报中的事件调查，尽管限速命令的传递过程中发生了问题，还是有数次机会可以避免惨剧的发生，但可惜的是这些机会全部被错过了。

　　电报指出：“济南局列车调度员在接到2245次机车反映现场临时限速与运行监控器数据不符时，济南局于4月28日4时02分补发了k293+780--k290+784处限速80km/h的4444号调度命令，但该命令没有发给T195次机车乘务员，漏发了调度命令。王村站值班员对4444号临时限速命令没有与T195次司机进行确认，也未认真执行车机联控。”

　　据了解，按照铁道部有关技术规范，限速路段前一车站在接到调度命令后，相关人员应该通过列车无线电与机车司机进行确认，即所谓的“车机联控”。显然，这个补救机会失去了。

　　最后的一线生机掌握在T195次的司机手中，但是“机车乘务员没有认真望，失去了防止事故的最后时机。”电报中如此诉述。

　　偶然?必然?

　　分析事故的过程，很多人会感叹70多亡灵竟然丧命于如此“低级”的错误之下。表面上看来，一次次疏忽和一个个偶然的叠加造成了惨剧，但深入调查之后，我们不禁发现，真实结果可能更为沉重。

　　王铁山是北京某机务段的一名火车司机，他告诉《中国经济周刊》，这次事故在铁路系统内部引起了极大的震动，不仅是因为伤亡数字惊人，更是因为此次事故集中反应了不少铁路目前存在的问题。在震惊之后，王铁山说很多同事都和他有一样的反应：“铁路现在的情况早晚要出事”，只是没想到“会这么严重。”

　　“4·28是有很多偶然的因素，但是这些偶然很大程度上一种必然的结果。”王铁山很沉重的说。按照王铁山的看法，济南局内部管理混乱某种程度上反映了铁路目前存在的一些普遍问题。

　　一位著名铁路专家此前在接受《中国经济周刊》采访时就曾经忧虑过：铁路部门的管理水平和人员素质能否跟得上发展迅猛的铁路建设。“中国拥有自己的高速铁路，确实是非常值得骄傲的事情，但是要看我们是不是具备相关的条件。如果不能配套，肯定是隐患重重。”

　　事实上，就在四个月前，就在距离此次事故发生路段不足200公里的地方，刚刚发生过一起重大交通事故。

　　今年1月23日晚上8点48分，北京开往青岛四方的动车组D59次列车运行至胶济线安丘至昌邑间时，撞死正在铁路沿线施工人员18人，另9人受伤。经过调查，事故原因是由于地面施工人员私自提前进入作业区，而火车为正常行驶，于是事故被认定为重大“路外交通事故”。

　　这条频发事故的胶济铁路不仅是一条有着悠久历史的“百年铁路”，也将在我国铁路“十一五”规划期间建成“胶济客运专线”，设计时速为每小时200公里至250公里，届时，济南和青岛之间，动车组运行时间仅需2.5个小时。同时，胶济线也会首次实现客货分离，是全国铁路的示范线之一。

　　至于为何两次重大事故都发生在济南局，王铁山说“这不是他这个层次的人能够解释的”，但是他透露说，最近，济南局是铁路内部最为关注的一个铁路局，“因为大家都传言说下一轮的铁路改革会在那里动第一刀。”

(本文来源：中国经济周刊 作者：孙冰)

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