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用数字技术堵牢医保漏洞

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  李长安

  近年来,随着数字化技术在医疗领域广泛应用,我国的医疗保障加快了数字化转型步伐。数字化转型在方便广大民众的同时,也在堵住医疗保障漏洞方面发挥积极作用。特别是面对医疗骗保等问题,数字化技术显示出较强的防骗堵漏功能。

  长久以来,由于使用主体多、链条长等原因,医疗保障基金骗保问题不时发生。数据显示,2020年国家医保局会同卫生健康部门检查定点医疗机构60余万家,共处理违法违规机构40余万家。2018年至2021年,国家医保局等相关部门共追回医保基金582.93亿元,其中仅2021年就有234.18亿元。

  从实际情况来看,医疗骗保涉及主体多,手法各异,隐蔽性强。比如,虚构医药服务、伪造医疗文书和票据、骗取医保基金,为参保人员提供虚假发票、将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的,以及为不属于医保范围的人员办理医保待遇、为非定点医药机构提供刷卡记账服务,等等。

  产生医疗骗保的原因有多种,与医疗信息系统不完善、难以实现全覆盖等均有一定关系。按照相关规定,医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病例、病种、费用明细等,至于病例和费用明细是否存在不合理,甚至是否伪造,在实际中不易核查。此外,由于跨地区医保结算越来越多,而对异地就医目前尚缺乏有效监管,给了不法分子可乘之机。

  有鉴于此,通过数字化手段堵住医保漏洞,成为一个新的可行思路。数字技术“防线”可以弥补以往人工不足的问题,将参保人员、医院及其工作人员、定点药店及其工作人员的操作行为大数据进行采集、分析和数据挖掘,同步采用视频监控、生物识别等技术,实现人脸核验及身份确认,以及事前、事中、事后全流程智能监管,提升打击欺诈骗保行为的准确度和打击效率,实现医保控费精细化管理,保证医保基金可持续发展。

  不仅如此,数字技术还能整合医保、医疗机构、市场监管等数据,建设涵盖医保政策、医保目录和管理规则的数据接口,并将接口引入定点医疗机构信息系统,开展精准医保监管,实现“事前事中”的医保基金结算控制。从一些地方的实践来看,数字化技术的应用,有效打击了医疗骗保违法犯罪行为,节约了运行成本,大大提高了服务的效率。

  需要指出的是,数字技术的应用在一些落后地区和基层医院尚未大面积覆盖,仍需地方政府和相关机构加大对数字技术的投入,强化政策支持。当然,解决医疗骗保问题也不能完全依靠技术手段,还需要进一步健全和完善制度建设,加大打击力度,提高违法成本,从源头消除滋生医疗骗保的土壤。

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