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12家保险公司被坑,安徽一团伙骗保案细节曝光,一位医生竟是主犯…

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一桩长达两年的重大疾病团伙骗保案浮出水面。

近日,安徽省亳州市谯城区人民法院公开审判了一起作案时间长达两年的系列重大疾病保险诈骗案件。据了解,该案件涉及12家保险公司的47张人身险保单,仅重疾涉案保额近800万元。券商中国记者多日跟踪调查,了解到该骗保案从操作手法到案发等全链条细节。

高度雷同的重疾赔案

“又一个!”2020年下半年,接到一份理赔报案时,一家保险公司理赔员心里直犯嘀咕。

在此前的同业交流中,保险公司理赔人员发现,一段时间以来,以“急性心肌梗塞”为由申请重大疾病理赔的案件明显增加,而且,其中一些报案人存在高度雷同的行为。

雷同细节包括:同样的医院,同样的医生签名,重复出现的手机号码,都拥有多份保单,不少人曾在2019年购买过年缴几百元的线上消费型重大疾病保险……

理赔人员还发现,在保险公司的理赔调查中,一些人对投保细节,例如投保手机号,投保人名字,缴费银行卡等说不清楚。在一家保险公司进行面访时,一位被保险人对自己的住院细节,例如医生性别、入院流程均含糊其辞,难以说清。

一些被保险人还会拒绝保险公司面访调查。一旦保险公司启动理赔调查,有些人又会撤回理赔或者退保。

例如,一名被保险人被诊断为“急性心梗”后,向多家保险公司报案或提出了理赔申请。但当其中一家公司启动理赔调查后,其撤销了理赔报案,又向其他保险公司申请理赔。

几乎同一时期,另一名被保险人同样以“急性心梗”为由向多家保险公司报案或提出理赔申请。但当保险公司调查过程中要求面见时,其进行了退保,转而向其他保险公司申请理赔。而当另一家保险公司要求面访时,该人员又将该保险退保。

行业排查发现诸多疑点

过者皆留痕,这些异常引起了安徽保险行业人士的重视。

据安徽保协最新发布,早在2020年7月,瑞华健康保险公司在一起涉及明某的理赔案件中发现疑点,委托大童公估前往亳州市进行调查。

在调查过程中,大童公估调查员想起近半年连续接到过多家保险公司委托的亳州急性心梗重疾案件调查任务,就诊医院都是同一家。调查员仔细比对此类调查案件材料后,发现所有案件在“就诊医院”、“就诊病区”、“疾病类别”、“住院流程”、“观察期后立即出险”等方面存在高度雷同。

为进一步扩大线索筛查范围,大童公估向安徽保协报案。安徽保协迅速组织辖内寿险公司进行排查,与此同时,安徽保协接收到195条由亳州市谯城区医保局发来的某医院近10年来神经内科确诊的心肌梗死病人数据。

通过对信息进一步核查比对,发现了诸多疑点,例如:更多的重复电话号码、重复地址出现;个别案件在A家公司申请理赔的同时,被保险人为对抗面访,将B公司的保单退保或撤案;明某冒充被保险人接听理赔电访电话等等,团伙骗保的疑点逐步上升。

此后经过再次风险排查,共发现10名已经因为“急性心肌梗塞”出险的被保险人,而这些人员的就诊地点无一例外,都是明某所在医院。

根据程序,安徽银保监局将此案移交安徽省公安厅经侦总队,由经侦总队云端下发至亳州市经侦支队侦办。

医患勾结东窗事发

明某是当地一医院神经内科医生,不到40岁,也是这起骗保案的关键人物之一。

侦查证实,诸多巧合并不简单。经过层层抽丝剥茧,一起内外勾结,以虚构保险事故骗取保险理赔金的系列保险诈骗案件浮出水面。

据安徽保协公布,明某趁职务之便,利用自己科室的病人或亲戚朋友住院,在住院期间,虚构病人患有急性心肌梗死的状况,伪造虚假病例向保险公司申请重大疾病保险理赔,经侦查,已发现该团伙作案7起,单件案值最高达68万元。

今年10月,安徽省亳州市谯城区人民检查院正式向当地法院提起公诉。

券商中国记者在调查中获得了亳州市谯城区人民检查院起诉书等相关材料,其中详细记载了这起案件的诸多细节和骗保手法。

2020年3月,朱某经李某介绍到明某所在科室病区住院。住院期间,明某虚构朱某有急性心肌梗死的症状,安排其他人的母亲冒充朱某做冠状动脉 CTA检查,朱某最后确诊患有急性心肌梗死。

确诊后,朱某很快办理出院手续,利用其确诊急性心肌梗死的病历向三家保险公司申请重大疾病保险理赔,最后成功骗取保险理赔款68万元;朱某还向支付宝公司申请互相理赔,成功骗取互助金10万元。

据明某后来供述,李某相当于是一个中间介绍人的角色,这些人本来也有一点病,李某介绍这些人的目的是通过他让这些病人获得保险理赔。

例如朱某患有脑梗死、冠心病,病情一般,胸口反复疼不能完全符合心梗的典型表现。其在会诊时把朱某的症状描述为胸闷、胸疼、伴出汗,加了个出汗,这样会诊时就会出一个考虑脑梗死后继急性心肌梗死的意见。

除了李某介绍,明某也会帮亲友骗保。2020年6月,被保险人石某在明某的安排下获得急性心肌梗死确诊,后者随后用该病历向五家保险公司申请重大疾病保险理赔,成功骗取其中两家公司34.32万元。

通过以上种种方式虚构病人患有急性心肌梗死,相关人员在长达两年的时间里通过虚假病例实施多次骗保。据安徽保协最新通报,这是一起作案时间长达两年的重大疾病骗保团伙,涉及包括中国人寿、平安人寿、太平洋人寿在内的12家保险公司,共计47张人身险保单,仅重疾涉案保额近800万元,在案件破获前,保险公司已经赔付300万元。

诈骗团伙主犯获刑十年

2021年11月10日,安徽省亳州市谯城区人民法院对相关案件进行了公开审判。据法院查明,被告人明某、朱某进行保险诈骗活动,数额特别巨大,行为已构成保险诈骗罪。

根据一审判决,被告人明某犯保险诈骗罪,判处有期徒刑九年六个月,并处罚金人民币十万元;被告人朱某犯保险诈骗罪,判处有期徒刑十年,并处罚金人民币五万元。

守住底线,莫让骗保害人害己

企图通过骗保瞒天过海获取不法之财,最终却是害人害己——安徽亳州骗保案揭示出一个浅显的道理:守住底线,不义之财不可取。

近年来,骗保行为屡禁不止,骗保方法层出不穷。不仅商业保险方面,养老基金、医保基金也不乏骗保案。为了套取保险金,曾出现过一年理赔42次、半个村子的人脑中风等异常案例。医保方面,数据显示,仅2020年,全国公安机关就侦办医保诈骗犯罪案件1396起,抓获犯罪嫌疑人1082名,追缴医保基金逾4亿元。

骗保案之所以频发,与个别人认知偏差、底线意识不强不无关系。个别人从医保或商业保险中看到了不劳而获、一夜暴富的所谓“机会”,不吃不快,甚至不惜以身犯险。

当然,这样的人毕竟是少数。在安徽亳州骗保案中,就有人员不为利益所动,果断拒绝了骗保人员的利益诱惑。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,商业保险资金也是民众的“救急钱”。无论是医保,还是商保,骗保带来的危害都是巨大的。从商业保险来看,各类骗保案间接推高了保险产品价格,侵害了消费者利益,也破坏了市场秩序。有人估算,保险欺诈的存在,导致保费贵了10%~20%。

保险欺诈不光带来经济损失,一些重大骗保案的涉案人员往往还要承担刑事责任。保险是弥补意外事故损失和提供经济保障的一种有效的渠道,但是通过虚构保险事故,夸大保险损失,获取理赔金的行为则属于犯罪行为。

《刑法》规定,以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取养老金、工伤、失业等社会保险金或者其他社会保障待遇的,属于诈骗公私财物的行为。诈骗公私财物数额特别巨大或者有其他特别严重情节的,最高可处十年以上有期徒刑或者无期徒刑,并处罚金或者没收财产。《刑法》也专门设置了保险诈骗罪,包含投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金等五种情形。

实际上,无论是社保基金、医保基金还是商业保险,都有严格的运营管理流程和系列防欺诈手段。由于骗保案频发,近年来监管部门针对骗保行为的打击力度空前,全国多地都启动了打击欺诈骗保专项整治行动。抱着侥幸心理企图通过骗保一夜暴富,最终只会害人害己。

当然,解决骗保问题,还需要多个部门的协调合作,包括进一步完善法律制度、加强部门合作、利用科技和大数据完善反欺诈系统、加强保险知识普及教育等,共同推动防范骗保工作全覆盖、常态化,严防各类社保基金、商保资金成为骗保者眼中“唐僧肉”。(来源: 证券时报·券商中国 作者: 熊菲

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